Elenco delle preparazioni
Richiesta Cartella Clinica
Chi può richiedere la Cartella Clinica:
Oltre al Paziente, la documentazione clinica può essere richiesta anche: • da qualunque altra persona delegata dal paziente che sia munita di un documento di identità valido e di una delega firmata dall'interessato, redatta su apposito modello (All. A) e corredata di fotocopia del documento di identità dell’intestatario della documentazione sanitaria; • dal genitore o dal tutore, in caso l’intestatario della documentazione sanitaria sia legalmente incapace, che attesti la propria qualità di legale rappresentante mediante dichiarazione sostitutiva di certificazione redatta sul modulo allegato (All. B); • dal parente più prossimo, se l’intestatario della documentazione sanitaria è deceduto, che attesti la propria qualità mediante dichiarazione sostitutiva di certificazione redatta sul modulo allegato (All. C).
Modalità di Richiesta:
- direttamente presso lo sportello di Accettazione su apposito modulo (MODULO DI RICHIESTA DOCUMENTAZIONE CLINICA)
- tramite posta elettronica all'indirizzo accettazione@villaesther.it, inviando in allegato l'apposito modulo (MODULO DI RICHIESTA DOCUMENTAZIONE CLINICA), copia di un Documento di Identità valido del Paziente e copia della ricevuta di pagamento eseguito mediante bonifico bancario.
Qualora il richiedente fosse diverso dall’intestatario dovrà compilare e inviare anche uno degli allegati previsti secondo il caso (All. A, B e C) unitamente alla copia di un proprio documento di identità valido.
Modalità di pagamento:
- Allo sportello: Il richiedente dovrà provvedere al pagamento relativo alla spesa di riproduzione della Documentazione clinica autenticata, nonché alle spese di spedizione qualora la stessa venga inviata mediante plico postale. Il pagamento dovrà essere effettuato contestualmente alla richiesta presso lo sportello di Accettazione.
•
- Bonifico Bancario da eseguirsi in favore di:
Intestatario:
CASA DI CURA PRIVATA “VILLA ESTHER” S.R.L.
IBAN: IT16F0306940971100000001138
Causale: Richiesta cartella clinica, Nome, Cognome, Codice Fiscale del paziente, data di
dimissione
Non verranno accettate richieste effettuate telefonicamente.
Si precisa che in assenza del Modulo debitamente compilato, del Documento di Identità dell’avente diritto, degli Allegati o delle certificazioni comprovanti il titolo (ove necessari) e della copia di Ricevuta del bonifico bancario la richiesta non potrà essere evasa
Modalità di Ritiro
La documentazione sanitaria richiesta può essere ritirata secondo le seguenti modalità:
A) Ritiro presso lo sportello di Accettazione da parte dell’avente diritto o di persona munita di delega scritta, esibendo la prova dell'avvenuto pagamento.
Gli orari di apertura dello sportello sono dal Lunedì al Venerdì dalle 8:00 alle 18:00 ed il Sabato dalle 8:00 alle 13:00.
In caso di mancato ritiro entro un anno dalla data della richiesta le copie prodotte della documentazione sanitaria non saranno più conservate e, quindi, per ottenere una nuova copia dovrà essere fatta una nuova richiesta e un nuovo pagamento.
B) Invio tramite Corriere espresso GLS all'indirizzo indicato sulla richiesta
Tariffe per il rilascio di Copia Conforme all'originale di documentazione clinica sanitaria
Copia cartacea di cartella clinica di Ricovero Ordinario €25 ,00
Copia cartacea di Day Hospital e Cartella Ambulatoriale (Chirurgia Ambulatoriale Complessa) € 20,00
Copia cartacea di una seconda cartella e successive € 20,00
Copia Referti Esami Ambulatoriali e/o di Degenza € 10,00
Copia CD Immagini Radiografiche € 10,00
Spese di Spedizione € 10,00
